接触性皮炎

　　接触性皮炎(contact dermatitis）是由于皮肤、粘膜接触刺激物或致敏物后，在接触部位所发生的急性或慢性皮炎。
　　[病因]
　　能引起接触性皮炎的物质很多，有原发性刺激物和致敏物。有些在低浓度时为致敏物，但浓度增高时，则具有毒性和刺激性。它们的来源可分为动物性、植物性和化学性三大类。
　　动物性：动物的毒素、昆虫的毒毛，如斑蟊、毛虫等。
　　植物性：有些植物的叶、茎、花、果等或其产物可引起接触性皮炎。植物的种类比较多，各地区差异很大，常见者有漆树、荨麻、除虫菊、银杏、补骨脂、猫眼草等。
　　化学性：这是接触性皮炎的主要原因，多数属于变态反应性，少数属于原发刺激。品种繁多，主要有金属及其制品如镍、铬；日常生活用品如肥皂、洗衣粉、皮革、塑料及橡胶制品等；化妆品中的香料、对苯二胺、防腐剂、抗氧化剂等；外用药物如汞剂、磺胺制剂、抗生素软膏、清凉油等；杀虫剂及除臭剂；各种化工原料如汽油、油漆、机油、染料等。在这些化学性的物质中，有些是直接接触其原料或生产过程中的中间产品而发生，但大多数是使用其制成品而致敏感发病，例如因穿着塑料制品中添加的颜料致敏所致。有些物质接触后需经日光照射而致敏，即光感性接触性皮炎。
　　接触性皮炎的发病机制有两种，即原发性刺激和变态反应性。
　　（一）原发性刺激 接触的物质本身具有强烈的刺激性或毒性，任何人接触该物后均可发生皮炎。皮肤炎症的轻重和发病快慢与接触物质的刺激性、浓度和接触时间的长短有密切关系。如在接触强酸或强碱等化学物质后常引起急性皮炎，有的物质刺激性虽不强，但因经常接触可招致慢性皮炎。
　　（二）变态反应性 为典型的迟发iv型变态反应。接触的物质为致敏因子，一般只有少数人接触后经过一定潜伏期，在接触的皮肤和粘膜处发生超敏反应性炎症。此类致敏因子通常为一种低分子的化学物质称半抗原，它本身无抗原性。当它和表皮细胞膜的载体蛋白以及表皮内的抗原呈递细胞，即朗格汉斯细胞（lc）表面的免疫反应性hla-dr抗原结合后即形成完全的抗原复合物。表皮内的lc又称表皮巨噬细胞，携带此完全抗原向表皮真皮交界处移动，并使t淋巴细胞致敏，后者移向局部淋巴结的副皮质区转化为淋巴母细胞，进一步增殖和分化为记忆t细胞和效应t细胞，再经血流播及全身。上述的抗原形成并由lc呈递给t细胞、t细胞的增殖、分化以及向全身播散的整个过程为初次反应阶段（诱导期），约需4天的时间。当致敏后的个体再次接触致敏因子时，即进入二次反应阶段（激发期）此时致敏因子仍需先形成完全抗原，再与已经特异致敏的t细胞作用，一般在24～48小时内产生明显炎症反应。在初次和二次反应阶段，lc在呈递抗原（第一信号）时释放的白细胞介素－1（interleukin l，il－1）和角朊细胞释放的表皮细胞衍生的胸腺细胞激活因子（epiderma thymocyte activating factor，etaf），一起成为第二信号，协助第一信号（抗原呈递）共同来完成免疫反应。抗原呈递细胞在呈递抗原的过程中是受主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，mhc）支配的ii类抗原（hla-dr）控制的。辅助t细胞在il-1和 etaf的作用下活化并释放白细胞介素-2（interleukin 2，il-2），进一步激发th淋巴细胞活化、增殖产生效应t细胞与抗原发生反应。淋巴细胞释放的淋巴因子，吸引炎症细胞，引起iv型变态反应。
　　近来发现某些吸入性抗原与存在于朗格汉斯细胞上的特异性ige分子可以引起迟发性超敏反应的接触性皮炎，或称ige介导的迟发性反应。
　　[临床表现]
　　一般起病较急，在接触部位发生境界清楚的红斑、丘疹、丘疱疹，严重时红肿明显并出现水疱或大疱，疱壁紧张，内容澄清，水疱破后为糜烂面，有时甚至发生组织坏死。皮炎发生的部位及范围与接触物一致，境界非常鲜明（图1），当皮炎发生于组织疏松部位如眼睑、口唇、包皮、阴囊等处，则肿胀明显而无鲜明的边缘（图2）。
　　接触性皮炎发生部位与主要接触物参见表1。但如接触物为气体、粉尘，则皮炎呈弥漫性而无一定的鲜明界限，但多在身体的暴露部位，如两手背及面部。有时可由于搔抓等将接触物带至身体其它部位，使远隔接触部位也发生相似的皮疹。机体高度敏感时皮炎蔓延且范围广泛。
自觉症状大多有病痒和烧灼感或胀痛感，少数严重病例可有全身反应，如发热、畏寒、恶心及头痛等。
本病的病程有自限性，一般于去除病因后，经适当处理，约1～2周痊愈。但再接触过敏原可再发。反复接触或处理不当，可以转为亚急性或慢性皮炎，呈红褐色苔藓样变或湿疹样改变。
　　表1 接触性皮炎发生部位与常见接触物
　　主要接触物
　　· 头面:染发剂、头油、人造革帽沿内村、眼镜架、化妆品、喷射杀虫剂、植物花粉等
　　· 颈:衣领或围巾中染料、项链等
　　· 腋:除臭剂、除汗剂、消毒剂等
　　· 躯干:衣料、洗涤剂、肥皂、金属吊带等
　　· 臀、阴部:漆便桶、染色裤、避孕用具
　　· 手、腕:橡胶手套、肥皂、洗涤剂、手表带、手镯、生产中接触的物质
　　· 脚:染色袜、塑料鞋等
　　尿布皮炎（diaper dermatitis）也是一种接触性皮炎，主要是因尿布更换不勤，由产氨的细菌分解尿液，产生较多的氨刺激皮肤引起皮炎。本病多见于婴儿，损害主要见于阴部、会阴部及臀部等处，有时延至腹股沟及下腹部。损害常呈大片潮红，亦可发生斑丘疹及丘疹，边缘清楚与尿布包扎方式一致。贻误治疗者，可发生脓疱、糜烂及溃疡。
　　农业生产中的浸渍糜烂型稻田皮炎，多在连续下水田劳动后数日或数周发病，与浸水过久、水温高、田水呈碱性和劳动过程中机械性摩擦等综合因素有关。初发时在指（趾）间褶皱处皮肤浸软、肿胀、发白、起皱，继之表皮擦破，露出红色基底，并有少量渗出，即擦烂。易合并继发感染。掌跖角质增厚处呈蜂窝状约绿豆大至黄豆大的角层剥脱。甲沟常有表皮剥脱伴有甲沟炎或甲损伤。病情随劳动强度、生产环境以及个体差异有较大区别。轻者，如停止下水田劳动，数日后可自愈；擦烂严重或伴有继发感染者，恢复较慢。
　　[诊断]
　　主要根据病史和皮损的表现。皮报通常局限于接触部位，有一定形态，境界清楚。去除接触物，经适当处理后皮损很快消退。
　　斑贴试验是诊断接触性皮炎的最可靠和最简单的方法。国际最常用于斑贴试验的装置为铝制小室，内径8mm，面积50mm2，容量约20ul，贴附于微孔胶纸上。用时将过敏原置于此药室内，然后贴于背部健康皮肤上。经24或48小时除去试验药室，20分钟后观察结果，并连续观察4～7天。变态反应皮试阳性可持续4天或更长，从第2天到第4天反应逐渐加强，以后消退。刺激性反应在去除斑试物后48小时逐渐减弱。一般，所有考虑为变态反应性接触性皮炎者当致病因子不明或不肯定时都适用。甚至有些学者认为所有短期内不愈的手、腿、足部的皮炎应常规作斑贴试验。
　　据估计，当今生活环境中有85000种以上的化学物质，任何物质在一定环境条件下均可有刺激性，其中2800种已证明可引起接触过敏。在临床工作中，不少患者不能在病史中提供可疑致敏原。因此，许多国家通过对各种职业及个人、家庭日常生活中经常接触而较易引起过敏的物质的调查分析，组合成一套斑贴试验变应原，并实现标准化，作为临床诊断寻找致敏原时常规应用，称为标准筛选变应原系列（standard screening allergen series）。近年来南京医科大学及北京医科大学根据我国的具体情况先后研制出一套标准筛选变应原，已在临床诊断中应用。
　　[防治]
　　首先应寻找病因，脱离接触，并积极对症处理。
　　外用疗法：
　　可按急性、亚急性和慢性皮炎的治疗原则处理。但无论损害表现如何，均应设法先除去附着于皮肤或衣物上的致病物质。急性期：红肿明显时可选用炉甘石洗剂外搽，渗出多时可用1:20复方醋酸铝溶液，3％硼酸液或3％马齿笕煎液冷湿敷。若有大疱可将疱液抽出后再作湿敷。亚急性期：有少量渗出时可选用湿敷类和含皮质类固醇类糊剂或氧化锌油；无渗出时或慢性期可选用霜剂或软膏。有感染时应在外用药物中加入抗生素如新霉素、杆菌肽等治疗。
　　尿布皮炎的治疗，首先是随时更换尿布，勤洗阴部臀部，少用肥皂以免加重刺激，不用塑料布或橡皮布包扎尿布，保持局部干燥；有条件的可用一次性纸制尿布。外用氧化锌油剂或硅霜。
浸渍糜烂型稻田皮炎的防治，首先应重视个人的防护。如收工后用12.5％明矾（饱和浓度）、3％食盐水浸泡片刻，对防治擦烂效果显著。调整劳动时间，避免水温最高时出工，或轮换安排干性及湿性工作。逐步实现机械化，都是有效的防病措施。治疗以干燥收敛为原则。有浸渍者可用粉剂（如枯矾10.0氧化锌2o.0，滑石粉70.0），擦烂处可涂 3％～5％龙胆紫溶液，或外用20％鞣酸软膏。继发感染时需用抗生素软膏，严重者应暂停下水田劳动。
　　内用疗法：
　　一般用抗组胺药，有止痒、抗炎作用。中医治则为清热、凉血、祛风。除湿。方用龙胆泻肝汤或化斑解毒汤加减。对重症泛发性病例可短期口服或静脉注射皮质类固醇。如伴有继发感染者应加用相应的抗生素。
发病期间应尽量避免外用刺激性药物，皮损急性时应用温和性药物。愈后应尽量避免再接触致病因素，以防复发。

　　常州市星明（集团）医院
　　地址：中国常州机场路花园桥堍
　　邮编：213016
　　电话：3278195
　　e-mail：cfmm@public.cz.info.net